Chỉ định:
Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm với cotrimoxazol.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, tái phát ở nữ trưởng thành.
– Viêm tuyến tiền liệt nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp:
– Đợt cấp viêm phế quản mạn.
Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:
– Lỵ trực khuẩn (tuy nhiên, kháng thuốc phổ biến tăng).
Liều dùng và cách dùng: Thuốc dùng cho người lớn
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng:
+ Uống 1 viên/lần x 2 lần/ ngày, cách nhau 12 giờ trong 3 ngày hoặc trong 7 – 10 ngày.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính hoặc tái phát (nữ trưởng thành) hoặc viêm tuyến tiền liệt:
+ Điều trị: Uống 1 viên/lần x 2 lần/ ngày, cách nhau 12 giờ trong 10 – 14 ngày đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính hoặc tái phát hoặc trong 3 – 6 tháng đối với viêm tuyến tiền liệt.
+ Dự phòng nhiễm khuẩn mạn tính hoặc tái phát đường tiết niệu: Uống ½ viên/ ngày hoặc 3 lần/ tuần trong 3 – 6 tháng.
– Nhiễm khuẩn đường hô hấp:
+ Đợt cấp viêm phế quản mạn: Uống 1 viên/lần x 2 lần/ ngày, cách nhau 12 giờ, trong 14 ngày.
– Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:
+ Lỵ trực khuẩn: Uống 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày, cách nhau 12 giờ, trong 5 ngày.
– Người bệnh suy thận: Khi chức năng thận bị giảm, liều lượng được giảm như sau:
+ Ở người bệnh có độ thanh thải creatinin > 30 ml/phút: Liều thông thường.
+ Ở người bệnh có độ thanh thải creatinin 15 – 30 ml/phút: ½ liều thường dùng.
+ Ở người bệnh có độ thanh thải creatinin <15 ml/phút: Không dùng.
Chống chỉ định: Không dùng thuốc cho các bệnh nhân sau
Người mẫn cảm với sulfonamid, trimethoprim hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc.
Người suy thận nặng mà không giám sát được nồng độ thuốc trong huyết tương.
Người bệnh được xác định thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu acid folic.
Trẻ em (do dạng phân liều của thuốc này không phù hợp).
Cảnh báo và thận trọng:
Chức năng thận suy giảm; dễ bị thiếu hụt acid folic như người bệnh cao tuổi và khi dùng cotrimoxazol liều cao dài ngày; mất nước; suy dinh dưỡng.
Thuốc có thể gây thiếu máu tan huyết ở người thiếu hụt G6PD.
Tương tác thuốc:
Dùng đồng thời với các thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazid, làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu ở người già. Sulfonamid có thể ức chế gắn protein và bài tiết qua thận của methotrexat và vì vậy giảm đào thải, tăng tác dụng của methotrexat. Cotrimoxazol dùng đồng thời với pyrimethamin 25mg/ tuần làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
Cotrimoxazol ức chế chuyển hóa phenytoin ở gan, có khả năng làm tăng quá mức tác dụng của phenytoin.
Cotrimoxazol có thể kéo dài thời gian prothrombin ở người bệnh đang dùng warfarin.
Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:
Thời kỳ mang thai: Sulfonamid có thể gây vàng da ở trẻ em thời kỳ chu sinh do việc đẩy bilirubin ra khỏi albumin. Vì trimethoprim và sulfamethoxazol có thể cản trở chuyển hóa acid folic, thuốc chỉ dùng lúc mang thai khi thật cần thiết. Nếu cần phải dùng thuốc trong thời kỳ có thai, điều quan trọng là phải dùng thêm acid folic.
Thời kỳ cho con bú: Không được dùng thuốc này cho phụ nữ trong thời kỳ cho con bú vì trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với tác dụng độc của thuốc.
Tác dụng của thuốc khi lái xe và vận hành máy móc:
Thuốc có thể gây ra ảo giác do đó nên thận trọng đối với người lái tàu xe và vận hành máy móc.
Tác dụng không mong muốn:
Xảy ra ở 10% người bệnh. Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất xảy ra ở đường tiêu hóa (5%) và các phản ứng trên da xảy ra tối thiểu ở 2% người bệnh dùng thuốc: Ngoại ban, mụn phỏng. Các ADR thường nhẹ nhưng đôi khi xảy ra hội chứng nhiễm độc da rất nặng có thể gây chết, như hội chứng Lyell.
Thuốc này không được dùng cho người bệnh đã xác định bị thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ hoặc người bệnh bị bệnh gan nặng, có thể viêm gan nhiễm độc.
Hay gặp, ADR >1/100
– Toàn thân: Sốt.
– Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm lưỡi.
– Da: Ngứa, ngoại ban.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
– Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, ban xuất huyết.
– Da: Mày đay.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
– Toàn thân: Phản ứng phản vệ, bệnh huyết thanh.
– Máu: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, thiếu máu tan huyết, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt và giảm toàn thể huyết cầu.
– Thần kinh: Viêm màng não vô khuẩn.
– Da: Hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), hội chứng Stevens – Johnson, ban đỏ đa dạng, phù mạch, mẫn cảm ánh sáng.
– Gan: Vàng da, ứ mật ở gan, hoại tử gan.
– Chuyển hóa: Tăng kali huyết, giảm đường huyết.
– Tâm thần: Ảo giác.
– Sinh dục – tiết niệu: Suy thận, viêm thận kẽ, sỏi thận.
– Tai: Ù tai.
Hướng dẫn cách xử trí ADR:
– Dùng acid folic 5 – 10mg/ngày có thể tránh được ADR do thiếu acid folic mà không làm giảm tác dụng kháng khuẩn. Cần chú ý là tình trạng cơ thể thiếu acid folic không được phản ánh đầy đủ qua nồng độ acid folic huyết thanh.
– Nguy cơ tăng kali huyết có thể xảy ra ở liều thường dùng và cần được xem xét, đặc biệt khi dùng đồng thời các thuốc làm tăng kali huyết khác hoặc trong trường hợp suy thận.
– Người bệnh cần được chỉ dẫn uống đủ nước để tránh thuốc kết tinh thành sỏi. Không phơi nắng để tránh phản ứng mẫn cảm ánh sáng.
Thông báo cho bác sỹ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.
Quá liều và cách xử trí:
Biểu hiện: Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, bất tỉnh. Loạn tạo máu và vàng da là biểu hiện muộn của dùng quá liều. Ức chế tủy.
Xử trí: Gây nôn, rửa dạ dày.
– Acid hóa nước tiểu để tăng đào thải trimethoprim. Nếu có dấu hiệu ức chế tủy, người bệnh cần dùng leucovorin (acid folinic) 5 – 15 mg/ngày cho đến khi hồi phục tạo máu.
– Thẩm phân máu chỉ loại bỏ được một lượng khiêm tốn thuốc. Thẩm phân màng bụng không hiệu quả.
Các đặc tính dược lực học:
Agi-Cotrim F là một hỗn hợp gồm sulfamethoxazol (5 phần) và trimethoprim (1 phần) còn có tên gọi chung là cotrimoxazol. Sulfamethoxazol là một sulfonamid, ức chế cạnh tranh sự tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Trimethoprim là một dẫn chất của pyrimidin, ức chế đặc hiệu enzym dihydrofolat reductase của vi khuẩn. Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazol như vậy ức chế hai giai đoạn liên tiếp của sự chuyển hóa acid folic, do đó ức chế có hiệu quả việc tổng hợp purin, thymin và cuối cùng là DNA của vi khuẩn. Sự ức chế nối tiếp này có tác dụng diệt khuẩn. Cơ chế hiệp đồng này cũng chống lại sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc và làm cho thuốc có tác dụng ngay cả khi vi khuẩn kháng lại từng thành phần của thuốc.
Tác dụng tối ưu chống lại đa số vi sinh vật được thấy ở tỷ lệ 1 phần trimethoprim với 20 phần sulfamethoxazol. Chế phẩm cotrimoxazol (TMP/SMX) được phối hợp với tỷ lệ 1:5; do sự khác biệt về dược động học của 2 thuốc nên trong cơ thể tỷ lệ nồng độ đỉnh đạt xấp xỉ 1: 20. Tuy nhiên, chưa rõ thuốc có đạt được tỷ lệ tối ưu ở tất cả các vị trí không, và nếu cả 2 thuốc đạt được nồng độ điều trị thì sự đóng góp của tính hiệp đồng vào tác dụng của cotrimoxazol in vivo vẫn chưa rõ.
Các vi sinh vật sau đây thường nhạy cảm với thuốc: E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus indol dương tính, bao gồm cả P. vulgaris, H. influenzae (bao gồm cả các chủng kháng ampicilin), S. pneumoniae, Shigella flexneri và Shigella sonnei, Pneumocystis carinii.
Cotrimoxazol có một vài tác dụng đối với Plasmodium falciparum và Toxoplasma gondii.
Các vi sinh vật thường kháng thuốc là: Enterococcus, Pseudomonas, Campylobacter, vi khuẩn kỵ khí, não mô cầu, lậu cầu, Mycoplasma.
Kháng thuốc cotrimoxazol phát triển chậm trong ống nghiệm hơn so với từng thành phần đơn độc của thuốc. Tính kháng này tăng ở cả vi sinh vật gram dương và gram âm, nhưng chủ yếu ở Enterobacter.
Ở Việt Nam, theo báo cáo của Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (NPSAR) thì sự kháng cotrimoxazol phát triển rất nhanh, nhiều vi khuẩn trong các năm 70 – 80 thường nhạy cảm với cotrimoxazol, nay đã kháng mạnh (Haemophilus influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus spp., Enterobacter, Salmonella typhi…).
Tính kháng cotrimoxazol của vi khuẩn khác nhau theo từng vùng (Bắc, Trung, Nam), nông thôn hay thành thị, nên đòi hỏi thầy thuốc có sự cân nhắc lựa chọn thuốc kỹ.
Các đặc tính dược động học:
Sau khi uống, cả trimethoprim và sulfamethoxazol được hấp thu nhanh và có sinh khả dụng cao. Sau khi uống 2 giờ với liều 800mg sulfamethoxazol và 160mg trimethoprim, nồng độ huyết thanh trung bình của trimethoprim là 2,5 mg/lít và của sulfamethoxazol là 40 – 50 mg/lít. Nồng độ ổn định của trimethoprim là 4 – 5 mg/lít, của sulfamethoxazol là 100 mg/ lít sau 2 – 3 ngày điều trị với 2 liều mỗi ngày.
Nửa đời của trimethoprim là 9 – 10 giờ, của sulfamethoxazol là 11 giờ. Vì vậy cho thuốc cách nhau 12 giờ là thích hợp. Tỷ lệ 1:5 giữa trimethoprim và sulfamethoxazol thích hợp nhất cho viên nén. Tuy nhiên trong huyết thanh, tỷ lệ này là 1:20 do trimethoprim khuếch tán tốt hơn ra ngoài mạch máu, đi vào trong các mô. Trimethoprim đi vào trong các mô và các dịch tiết tốt hơn sulfamethoxazol. Nồng độ thuốc trong nước tiểu cao hơn 150 lần nồng độ thuốc trong huyết thanh.
ENGLISH